清水達也後援会 会員登録フォーム (一般・ジュニア会員) 新規入会者様の会員申し込みフォームです。 会員登録の完了後、会員限定イベントへの参加、ノベルティを受け取る資格などを得ることができます。 会員情報になりますので、お間違いのないようにお申し込みください。 法人会員の方はこちら *お名前 入力してください 入力してください *フリガナ 入力してください 入力してください *郵便番号(ハイフン不要、半角数字) 入力してください *ご住所 入力してください *メールアドレス 入力してください *電話番号 入力してください *会員種別 一般会員 高校生以下の学生(一口 ¥1,000) *口数 1 2 3 4 5 *年会費支払方法 ※ お支払い額は 3000円です。 銀行振込 仮登録完了後、口座から入会金をお振込みいただきます。振込先の詳細は仮登録完了後のメールをご確認ください。 ※振込手数料は会員様ご負担です。 カード払い お支払いに使用するカード情報を入力してください。一回払いのみ対応しております。 カード番号(16桁) 正しいカード番号を入力してください セキュリティコード(3桁) セキュリティコードを入力してください 有効期限(月/年) 有効期限を入力してください コンビニ払い 本サイトで仮登録完了後、コンビニで年会費をお支払いいただき、本登録完了となります。 ※仮登録完了後、メールにてお客様番号・お支払い番号をご連絡いたします。 ご意見 4~500文字で入力してください 残り文字数 0/500字 送信 gas callback Loading…