清水達也後援会 法人会員登録フォーム (法人会員) 新規入会者様の会員申し込みフォームです。 会員登録の完了後、会員限定イベントへの参加、ノベルティを受け取る資格などを得ることができます。 会員情報になりますので、お間違いのないようにお申し込みください。 *法人名 *お名前 お名前(名前) *フリガナ フリガナ(名前) *郵便番号 *住所1 *住所2 *住所3 *メールアドレス *電話番号 *会員種別 法人会員法人会員 *口数 12345 支払方法 ※ お支払い額は 10000円です。 カード払い(メンテナンス中です) お支払いに使用するカードの情報を入力してください 一回払いのみ対応しております。 カード番号(16桁) セキュリティコード(3桁) 有効期限 (MM/YY) コンビニ払い(メンテナンス中です) 本サイトで仮登録完了後、コンビニで年会費をお支払いいただき、本登録完了となります。 ※仮登録完了後、メールにてコンビニでお支払い時に必要なお客様番号、お支払い番号を別途メールにてご連絡致します。 銀行振込 本サイトで仮登録完了後、口座から入会金をお振込みいただき、本登録完了となります。 振込先の詳細は仮登録完了後のメールをご覧ください。 ※振込手数料は会員様ご負担となります。 金額は使用している金融機関によって異なりますので、ご確認の上お申し込みください。 [text beforeModalDisplay id:thisForm class:formInput placeholder "XXXXXX"] ご意見